L'accanimento terapeutico

Il tema dell'accanimento terapeutico è salito alla ribalta con la vicenda di Eluana Englaro, la ragazza caduta in coma irreversibile con la conseguente vicenda processuale innestata dal padre al fine di ottenere la cessazione degli interventi che la tenevano in vita. È stato detto nell'occasione, in sede di giurisprudenza di merito, che l'accanimento terapeutico consiste in «cura inutile, futile, sproporzionata, non appropriata rispetto ai prevedibili risultati che può, pertanto, essere interrotta perché incompatibile con i principi costituzionali, etici e morali di rispetto, di dignità della persona, di solidarietà» (App. Milano 26 novembre 1999).

In seguito è stato affermato che, ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione e idratazione, su richiesta del tutore che lo rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore speciale, il giudice – fatta salva l'applicazione delle misure suggerite dalla scienza e dalla pratica medica nell'interesse del paziente – può autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario, in sé non costituente, oggettivamente, una forma di accanimento terapeutico, unicamente in presenza dei seguenti presupposti: a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l'idea stessa di dignità della persona. Ove l'uno o l'altro presupposto non sussista, il giudice deve negare l'autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa (Cass. n. 21748/2007).

È bene rammentare che, nel caso considerato, inteso l'accanimento terapeutico come riferito a cure mediche svincolate dalla speranza di recupero del paziente, la S.C. ha infine escluso che l'alimentazione attraverso sondino nasogastrico costituisse accanimento terapeutico: «Diversamente da quanto mostrano di ritenere i ricorrenti, al giudice non può essere richiesto di ordinare il distacco del sondino nasogastrico: una pretesa di tal fatta non è configurabile di fronte ad un trattamento sanitario, come quello di specie, che, in sé, non costituisce oggettivamente una forma di accanimento terapeutico, e che rappresenta, piuttosto, un presidio proporzionato rivolto al mantenimento del soffio vitale, salvo che, nell'imminenza della morte, l'organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite o che sopraggiunga uno stato di intolleranza, clinicamente rilevabile, collegato alla particolare forma di alimentazione».

La previsione recepita dal citato art. 7, comma 1, si fonda sulla sedimentata giurisprudenza della S.C., secondo la quale costituisce pacifico principio che il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata, o ente ospedaliero, ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive, con effetti protettivi nei confronti del paziente ed entro limiti che si vedranno di terzi, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo – che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente –, insorgono a carico della casa di cura, o dell'ente ospedaliero, accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicanze od emergenze.

Non ha dunque rilievo la circostanza che la struttura sanitaria abbia natura privata o pubblica.

La responsabilità dell'ente ospedaliero deve essere in ogni caso inquadrata nella responsabilità contrattuale perché l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero, o anche di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 24801/2013). È insomma l'ingresso del paziente nella struttura sanitaria per sottoporsi a diagnosi e cure a determinare, esso stesso, la conclusione di un contratto tra il nosocomio ed il paziente, contratto atipico e a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) e sottoposto alle regole ordinarie sull'inadempimento.

Tale percorso interpretativo, ha trovato conferma in più decisioni della S.C., le quali valorizzano la complessità e atipicità del legame che si instaura tra struttura sanitaria e paziente, che, al di là della fornitura di prestazioni alberghiere, comprende anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l'apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori.

Per la fattispecie in esame è, in alternativa, esperibile il Ricorso ex art. 281-undecies c.p.c. (Procedimento semplificato di cognizione).

Le cause di risarcimento del danno da responsabilità medico-sanitaria rientrano tra quelle elencate dall'art. 5 d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Con la legge Gelli-Bianco è stato inoltre previsto un diverso congegno volto alla definizione conciliativa della lite ed alternativo alla mediazione, ossia l'accertamento tecnico preventivo diretto alla composizione della lite, previsto dall'art. 696-bis c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Sia la consulenza tecnica preventiva che la mediazione perseguono lo stesso scopo, ossia la definizione conciliativa della lite, con conseguente effetto deflattivo sul contenzioso civile. Tra i due strumenti sussistono similitudini e diversità, che possono rendere preferibile l'uno o l'altro. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La legge Gelli Bianco ha inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nell'ambito della responsabilità contrattuale, il che va considerato ai fini dell'individuazione del giudice presso cui si radica la competenza territoriale per le cause in materia di responsabilità medica. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La competenza per valore del giudice di pace si determina in base ai criteri indicati dall'art. 7, comma 1, c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La domanda di risarcimento del danno per responsabilità medica può essere proposta con atto di citazione, nelle forme del procedimento ordinario di cognizione, ovvero con ricorso nelle forme del procedimento semplificato di cognizione. La scelta è libera, però, solo se si avvia la mediazione e questa non conduce alla soluzione della lite. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Il paziente che si assume danneggiato, ovvero i suoi congiunti in caso di morte (ovvero gli ulteriori legittimati, unitamente al paziente), può agire in via risarcitoria nei confronti della struttura sanitaria, nei confronti dell'«esercente la professione sanitaria, nei confronti dell'impresa di assicurazione della struttura ovvero dell'esercente. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Il divieto di accanimento terapeutico costituisce in definitiva un corollario del diritto alla salute, giacché, ove vi sia detto accanimento, ciò sta a significare che le cure non hanno più prospettive di successo. L'interesse della figura, nell'ambito di un volume dedicato alla responsabilità professionale medica, con il fuoco puntato sulle prospettive risarcitorie, sta in ciò, che anche la violazione di detto divieto, nella fase terminale della vita, può incidere sia sull'an che sul quantum della domanda risarcitoria.