Quesito in tema di accertamenti autoptici (colpa medica)InquadramentoL'esame interno ed esterno del cadavere della persona offesa ed i conseguenti esami di laboratorio costituiscono il fondamentale strumento investigativo/istruttorio per accertare la sussistenza di una colpa professionale in ambito terapeutico, eziologicamente ricollegabile all'evento lesivo e imputabile (secondo gli stringenti parametri delineati dalla cosiddetta legge Gelli-Bianco) a taluno dei sanitari che ebbero in cura la persona offesa. FormulaN. ... / ... R.G.N.R. PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI ... Accerti il consulente tecnico [1], previa descrizione esterna [2] e successivo esame autoptico [3] del cadavere di ... [4] (attualmente conservato presso l'Obitorio di ... [5] ), esaminati i reperti in sequestro e la documentazione agli atti del fascicolo (nonché la ulteriore documentazione che si riterrà necessario acquisire, se del caso, anche con l'ausilio della Polizia Giudiziaria) e compiuti tutti gli accertamenti del caso, - le cause del decesso di ..., precisando se esse possano essere fatte risalire ad errore o ritardo (diagnostico, terapeutico, operatorio o comunque esecutivo) dei soggetti nei cui confronti attualmente si procede [6] ovvero comunque di altri sanitari che hanno avuto effettivamente in cura la suddetta persona offesa; - (nel caso in cui si ravvisi l'esistenza di un nesso causale tra la morte di ... e la condotta degli indagati ovvero di altro personale sanitario) le cosiddette leggi di copertura, scientifiche o statistiche, in base alle quali tale nesso è ritenuto esistente, specificando se tale giudizio è formulato in termini di certezza o di probabilità; - se la morte di ... debba essere fatte risalire a colpa professionale di uno o più medici ovvero di altri soggetti - se del caso, quali specifici profili di colpa siano addebitabili a ciascuno e quali siano le specifiche condotte di ognuno, attive od omissive, casualmente rilevanti nella produzione dell'evento (e, viceversa, ai fini del giudizio controfattuale, l'adozione di quali cautele, poste in essere tempestivamente, diligentemente e correttamente, avrebbe, con l'alta credibilità razionale o probabilità logica richieste ai fini della certezza penale, evitato del tutto l'evento lesivo ovvero ne avrebbe comportato esiti sensibilmente minori); - se le suddette ipotesi di colpa siano derivate da negligenza ovvero da imprudenza ovvero da imperizia; - se le suddette ipotesi di colpa siano qualificabili come colpa lieve o colpa grave e comunque se la diagnosi e la cura delle patologie eventualmente in atto implicasse la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà; - se il caso concreto era regolato dalle raccomandazioni di linee guida o, in mancanza, dalle buone pratiche clinico-assistenziali; - se risulti corretta da parte degli indagati ovvero di altro personale sanitario che ha avuto in cura la persona offesa l'individuazione e la scelta di linee-guida o di buone pratiche ovvero se esse non apparissero adeguate alla specificità del caso concreto (e comunque se la specificità del caso rendesse necessario discostarsene). Documenti adeguatamente le operazioni compiute, anche mediante fotografie. Riferisca, infine, di ogni ulteriore elemento egli ritenga necessario ai fini dell'accertamento dei fatti, in particolare segnalando tempestivamente a questo Ufficio i nominativi di eventuali altri soggetti che risultassero in ipotesi responsabili o corresponsabili dell'omicidio o delle lesioni per cui si procede, onde estendere anche a costoro il contraddittorio sugli accertamenti tecnici in atto. Il consulente è autorizzato sin d'ora ad esperire, se del caso e comunque sotto il proprio diretto controllo, ogni necessario esame specialistico e di laboratorio ed al prelievo di parti di organi, di liquidi [7] o di altro materiale biologico utile alle indagini [8] (campioni da inviare poi all'Ospedale di ... [9] per effettuare i necessari esami [10]) e a farsi coadiuvare da tecnico settore, ad operare i necessarî rilievi fotografici ed a fare uso di mezzo proprio (con esenzione di responsabilità per la pubblica amministrazione). Sarà rilasciata comunque, per quanto possibile, alla Polizia Giudiziaria delegata, al termine dei primi accertamenti autoptici, dichiarazione scritta in ordine all'epoca della morte ed alle cause della stessa, quali evidenziabili dai primi accertamenti compiuti. Al termine di detti accertamenti, il presente provvedimento – salvo contraria indicazione scritta da parte del consulente – varrà quale Nulla Osta al seppellimento di ..., nato a ... il ... e residente in vita a ..., con espresso divieto di adibire il cadavere a scopo di studio o di ricerche scientifiche, dovendo continuare a rimanere a disposizione della giustizia per qualsiasi evenienza [11]. 1. È possibile che le peculiarità del caso concreto e la natura del quesito impongano una consulenza collegiale in cui l'esperto di medicina legale sia affiancato da uno specialista di altra branca della medicina (cardiologia, ginecologia-ostetricia, oncologia, rianimazione, etc.). 2. Diretta ad accertare i caratteri fisici generali del cadavere (altezza, peso, capelli, colore della pelle, etnia, condizioni di nutrizione e costituzione corporea, nei, cicatrici e segni particolari, tatuaggi o piercing), i fenomeni post mortem (macchie ipostatiche, rigidità, modificazioni del bulbo oculare, microfauna cadaverica, etc.) e quanto utile a fini di accertamento (ematomi o segni di traumatismi, ferite lacero contuse, fratture, segni di iniezione, etc.). 3. Dopo il cosiddetto esame esterno, l'accertamento autoptico ricomprende anche l'ispezione di tutte le cavità del corpo (testa, collo, torace-addome), con eventuale campionamento istologico (cuore, polmone, fegato, rene, encefalo, milza). 4. Ordinariamente, il cadavere è posto disposizione del medico legale, dopo che ne è stato formalizzato il riconoscimento ad opera di prossimi congiunti o di altri soggetti e se del caso a seguito di verifiche documentali. 5. Secondo il regolamento di polizia mortuaria (artt. 8,9,13,14 d.P.R. n. 285/1990), nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi o a conservazione in cella frigorifera (ovvero essere inumato, tumulato o cremato), prima che sia trascorse ventiquattro ore dal momento del decesso, protratte sino a quarantotto ore nei casi di morte improvvisa e quando si abbia il dubbio di morte apparente, salvo casi di irrevocabilità in dubbio della morte (essendo la stessa conseguita a decapitazione o a maciullamento ovvero accertata dal medico necroscopo, anche mediante registrazione elettrocardiografica di durata non inferiore a venti minuti). I comuni devono disporre di un obitorio, istituito nell'ambito dei locali cimiteriali o presso ospedali o strutture sanitarie, per il mantenimento in osservazione e riscontro diagnostico dei cadaveri di persone decedute senza assistenza medica e per il deposito a tempo indefinito dei cadaveri a disposizione dell'autorità giudiziaria. 6. La natura irripetibile degli accertamenti impone al Pubblico Ministero di procedere senza indugio alla delibazione (sommaria e allo stato degli atti) delle posizioni soggettive su cui si addensano sospetti di reato di consistenza tale da fondare l'iscrizione nel registro ex art. 335 c.p.p., con le conseguenti garanzie di partecipazione. 7. Sangue, orina, bile, umor vitreo, contenuto gastrico. 8. Capelli, peli, cartilagini, unghie, etc. 9. Ovvero presso qualsiasi altro idoneo laboratorio, presso strutture pubbliche o private. 10. Le analisi di laboratorio potranno ricomprendere accertamenti istologici, tossicologici, genetici, citologici, e così via. 11. Il desiderio di cremare la salma da parte dei prossimi congiunti può, in ipotesi, trovare accoglimento con esplicita autorizzazione del Pubblico Ministero, qualora dagli accertamenti già esperiti (ed anche tenuto conto del prelievo di campioni biologici per successive analisi) emergesse in maniera indubitabile che non si dovrà più procedere ad ulteriori esami o verifiche. CommentoLa peculiare disciplina dei delitti colposi contro la vita e l'incolumità fisica commessi da medici, farmacisti, infermieri, etc. è stata radicalmente innovata, da ultimo, dalla cosiddetta legge Gelli-Bianco (l. n. 24/2017), che ha introdotto il nuovo art. 590-sexies c.p., secondo cui chi cagiona per colpa una lesione personale a terzi ovvero la morte di una persona, quando i fatti sono commessi “nell'esercizio della professione sanitaria”, non è punibile, “qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, [ ... ] quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”. Ferma restando la normativa di settore (già illustrata in altra parte di quest'opera), è opportuno evidenziare in questa sede come, a partire dalla fondamentale sentenza Franzese (Cass. S.U., n. 30328/2002), nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non possa ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, come tradizionalmente affermato nella giurisprudenza più risalente. Il nesso eziologico deve essere invece verificato alla stregua di un giudizio di “alta probabilità logica” ed è configurabile solo quando si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, “con elevato grado di credibilità razionale”, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. Di recente, la Corte di Cassazione ha affermato, in relazione ad un caso di diagnosi ritardata di una patologia tumorale, che l'accertamento del nesso causale tra la diagnosi intempestiva di una malattia tumorale e il decesso del paziente postula il ricorso ad un giudizio controfattuale ipotetico, sulla base del modello probabilistico e multifattoriale, che richiede di valutare l'incidenza del comportamento alternativo lecito, ossia se la diagnosi tempestiva avrebbe impedito ovvero significativamente ritardato, con alto grado di probabilità logica ed in assenza di decorsi causali alternativi, l'esito infausto. Nel caso di specie, la Corte ha annullato la sentenza di condanna, a fronte della percentuale di sopravvivenza a cinque anni non superiore al 25%, evidenziando che quand'anche la diagnosi fosse stata tempestiva “si sarebbe verificata una elevata probabilità di morte della paziente” (Cass. IV, n. 9705/2022). L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del nesso causale tra condotta ed evento, e cioè il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante dell'omissione dell'agente rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano l'esito assolutorio del giudizio (cfr. anche le più recenti Cass. IV, n. 50975/2017 e Cass. IV, n. 33749/2017. Cass. S.U., n. 38343/2014, aveva poi precisato come il suddetto giudizio di alta probabilità logica debba a sua volta essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto. Secondo Cass. IV, n. 9695/2014, il giudizio di elevata probabilità logica non definisce il nesso causale ma costituisce, più precisamente, il criterio con il quale il Giudice deve procedere all'accertamento probatorio di tale nesso causale). |
