Rivalsa e regresso dell’assicuratore in surroga nella responsabilità sanitaria pubblica tra vecchio e nuovo regime

Ne discende una “nuova regola applicabile”: ogni azione interna di rivalsa o regresso – ivi compresa quella esercitata dall’assicuratore in surroga ai sensi dell’art. 1916 c.c. – è ammissibile solo in presenza di dolo o colpa grave del sanitario, entro i limiti quantitativi legali, con natura imperativa e inderogabile della disciplina.

L’ordinanza segna così il definitivo superamento della precedente costruzione giurisprudenziale fondata sul regresso codicistico “puro” e sulla presunzione di riparto paritario tra ente e medico, ribadendo la specialità del sistema della legge 24/2017 e la rifunzionalizzazione degli istituti generali di surroga e regresso alla luce dell’esigenza di protezione del sanitario e di razionalizzazione del rischio organizzativo in capo alla struttura e al suo assicuratore.

Premessa: il caso e le questioni di sistema

L’ordinanza n. 9949/2026 prende le mosse da un intervento di lipoaspirazione eseguito il 4 aprile 2017 presso una clinica privata, in regime di solvenza: il paziente corrisponde il compenso professionale direttamente al chirurgo libero professionista, mentre alla struttura vengono versati i costi di degenza e di utilizzo delle sale operatorie.

Il paziente agisce ex art. 702‑bis c.p.c. nei confronti della clinica per il risarcimento dei danni da malpractice; la struttura chiama in causa il chirurgo, deducendone la responsabilità e chiedendo di essere manlevata e garantita, sia in forza di una clausola di manleva contenuta nel contratto libero‑professionale (art. 7), sia ex artt. 2055, 1298 e 1299 c.c. (regresso tra condebitori solidali).

Il medico, a sua volta, chiama in causa la propria compagnia assicuratrice, a presidio del rischio professionale individuale.

Il Tribunale accoglie la domanda del paziente e la domanda di regresso della clinica nei confronti del chirurgo; la Corte d’appello di Milano, pur riconoscendo profili di colpa professionale, esclude la colpa grave del sanitario, applica l’art. 9 l. 24/2017 al rapporto interno struttura–medico e rigetta integralmente la domanda di rivalsa.

La clinica ricorre per cassazione articolando cinque motivi, che investono:

• la dedotta omessa pronuncia sulla domanda di regresso codicistico ex artt. 2055, 1298, 1299 c.c.;
• l’ambito soggettivo di applicazione dell’art. 9 l. 24/2017, ritenuto dalla ricorrente limitato alle ipotesi in cui il sanitario risponda verso il paziente ex art. 2043 c.c.;
• la natura imperativa (o meno) dell’art. 9 e la sua capacità di travolgere la clausola di manleva contrattuale;
• la nozione di colpa grave adottata dalla Corte d’appello, ritenuta eccessivamente restrittiva.

La Cassazione respinge integralmente il ricorso, offrendo una lettura fortemente sistematica dell’art. 9 l. 24/2017, che incide su tre piani:

• il regime temporale di applicazione della disciplina della rivalsa/regresso, in presenza di giudizi instaurati su fatti prossimi all’entrata in vigore della legge;
• il rapporto tra surrogazione “pura” ex art. 1916 c.c. e regresso interno ex art. 1299 c.c., nel contesto sanitario post Gelli‑Bianco;
• la definizione dogmatica della colpa grave quale soglia legale di accesso all’azione interna del datore di lavoro sanitario (pubblico o privato) – e, per riflesso, dell’assicuratore che si surroga – nei confronti del medico.

Regime temporale: giudizi “di confine” e nuova regola applicabile ai rapporti interni

Il primo profilo di interesse dell’ordinanza riguarda il regime temporale, in un contesto nel quale sono pendenti numerosi giudizi con iscrizione a ruolo anteriore al 2017, o comunque radicati su fatti prossimi all’entrata in vigore della l. 24/2017, ma decisi solo in epoca successiva.

Il caso in esame è paradigmatico: la condotta sanitaria (intervento del 04.04.2017) è sostanzialmente coeva alla riforma; il giudizio è instaurato successivamente; la decisione di appello è del 2023.

La Corte non imposta il problema in termini di successione di leggi nel tempo sull’intero assetto della responsabilità sanitaria, ma concentra l’attenzione sul rapporto interno struttura–sanitario. Per tale profilo, l’art. 9 l. 24/2017 è qualificato come norma speciale di sistema, destinata a operare ogniqualvolta la prestazione sia resa mediante l’organizzazione della struttura, indipendentemente dalla data di instaurazione del giudizio, dal titolo di responsabilità del medico verso il paziente (contrattuale o aquiliana) e dall’assetto contrattuale esterno (rapporto diretto paziente–medico, rapporto paziente–struttura, ecc.).

Ne deriva una netta distinzione tra rapporti esterni (paziente–struttura–medico), per i quali continua a operare il noto inquadramento post l. 24/2017: responsabilità contrattuale della struttura, responsabilità extracontrattuale del medico salvo obbligazione diretta e rapporti interni (struttura–sanitario e, per riflesso, assicuratore in surroga–sanitario), per i quali l’art. 9 l. 24/2017 opera come disciplina speciale di immediata applicazione, anche in giudizi che traggano origine da fatti prossimi alla riforma.

La vecchia regola, elaborata in giurisprudenza prima del 2017 e ricostruita anche nel contributo Malpractice medica: rivalsa e regresso tra responsabilità civile e responsabilità amministrativa” del 04.09.2024 (in Ius Responsabilità Civile – Lefebvre Giuffrè, a cura di Pasquale Mautone), prevedeva che nei rapporti interni tra ente ospedaliero e medico, in caso di colpa esclusiva del sanitario, il debito risarcitorio fosse ripartito presuntivamente in parti uguali (50/50) e solo in presenza di una devianza eccezionale, inescusabile e imprevedibile del medico, l’ente potesse ottenere un regresso integrale.

Con l’art. 9 l. 24/2017 – e con la sua lettura “forte” offerta da Cass. 9949/2026 – la nuova regola applicabile è radicalmente diversa, ove la rivalsa/regresso della struttura (e, per riflesso, dell’assicuratore in surroga) è ammessa solo in presenza di dolo o colpa grave del sanitario ed il criterio presuntivo di riparto interno paritario è superato dalla soglia legale di gravità della colpa. Inoltre, la disciplina speciale prevale sulle regole codicistiche generali e sulle pattuizioni negoziali incompatibili.

Sul piano operativo, ciò implica che, anche nei giudizi con R.G. anteriore al 2017 o relativi a fatti prossimi alla riforma, il giudice di merito, chiamato oggi a decidere sulla rivalsa/regresso, deve applicare la normativa previgente (e la relativa giurisprudenza) per la qualificazione dei rapporti esterni, quando la l. 24/2017 non sia retroattiva su specifici aspetti sostanziali, nonché applicare tuttavia l’art. 9 come disciplina attuale dei rapporti interni, se la prestazione è stata resa mediante l’apparato organizzativo della struttura.

Surroga “pura” ex art. 1916 c.c. e regresso interno ex art. 1299 c.c.: distinzione dogmatica e assorbimento nella disciplina speciale

Surroga “pura” ex art. 1916 c.c.

La surrogazione dell’assicuratore nei diritti dell’assicurato verso il terzo responsabile, disciplinata dall’art. 1916 c.c., è tradizionalmente qualificata come una forma di successione a titolo particolare nel credito risarcitorio, ove a seguito del pagamento dell’indennità, l’assicuratore subentra, fino a concorrenza di quanto pagato, nel diritto dell’assicurato verso il terzo.

I tratti essenziali possono essere sintetizzati nella natura derivativa del diritto surrogato ove l’assicuratore non crea un nuovo credito, ma esercita il medesimo diritto del danneggiato/assicurato. Inoltre, vige il limite quantitativo pari all’indennità corrisposta e l’inopponibilità al terzo delle eccezioni fondate sul contratto di assicurazione, ed, infine, il trasferimento della legittimazione attiva dal danneggiato all’assicuratore per la parte indennizzata.

Regresso interno ex art. 1299 c.c.

Il regresso tra condebitori solidali ex art. art. 1299 c.c. ha struttura diversa poiché è un diritto autonomo del debitore che abbia pagato oltre la propria quota interna. Inoltre, non è successione nel diritto del creditore, ma azione interna di riequilibrio tra coobbligati e presuppone un vincolo di solidarietà verso il creditore (artt. 1292 ss., 2055 c.c.). Infine, la misura della quota interna dipende dalla gravità delle rispettive colpe e dall’entità delle conseguenze, ai sensi degli artt. 2055, comma 3, e 1298, comma 2, c.c.

La posizione dell’assicuratore della struttura sanitaria.

Nel settore sanitario, l’assicuratore della struttura si colloca in una posizione “ibrida” poiché sul piano esterno, egli risponde verso il danneggiato (o verso la struttura assicurata) in base al contratto di assicurazione, ed una volta pagato il risarcimento, può surrogarsi ex art. 1916 c.c. nei diritti della struttura verso il sanitario. Inoltre, potrà far valere, in quanto successore della struttura, l’azione di regresso interno ex art. 1299 c.c. nei confronti del medico, se e nella misura in cui quest’ultimo sia condebitore solidale.

La “nuova regola”: l’art. 9 l. 24/2017 come lex specialis del rapporto interno.

L’ordinanza 9949/2026 chiarisce che, in ambito sanitario, surroga e regresso devono essere riletti alla luce dell’art. 9 l. 24/2017 nei seguenti termini:

- l’art. 9 disciplina il rapporto interno tra struttura sanitaria ed esercente la professione sanitaria ogniqualvolta la prestazione sia resa mediante l’organizzazione, i mezzi e le apparecchiature della struttura;

- tale disciplina opera a prescindere dal titolo della responsabilità del medico verso il paziente e dalla pluralità di rapporti contrattuali (paziente–medico, paziente–struttura, struttura–medico);

- l’art. 9 costituisce lex specialis che assorbe e prevale sui criteri codicistici di regresso e sulle pattuizioni negoziali incompatibili (clausole di manleva integrale, estensione della rivalsa alla colpa lieve, ecc.).

Ne discende che la surroga ex art. 1916 c.c. conserva la propria struttura, ma il contenuto del diritto surrogato è oggi conformato dall’art. 9, ove l’assicuratore subentra in un diritto di rivalsa/regresso che esiste solo se e nella misura in cui ricorrano il dolo o la colpa grave e i limiti quantitativi legali.

Il regresso ex art. 1299 c.c. non è escluso in astratto, ma è “assorbito” nella disciplina speciale, ove non può essere utilizzato per eludere il filtro soggettivo e i tetti quantitativi fissati dalla legge.

Vecchia vs nuova regola su surroga e regresso.

Alla luce anche del citato saggio “Malpractice medica: rivalsa e regresso tra responsabilità civile e responsabilità amministrativa” del 04.09.2024 (in Ius Responsabilità Civile – Lefebvre Giuffrè, a cura di Pasquale Mautone), sulla rivalsa tra responsabilità civile e amministrativa, il passaggio da vecchio a nuovo regime può così sintetizzarsi:

Vecchia regola (ante l. 24/2017):

• la struttura (e l’assicuratore surrogato) poteva agire in regresso verso il medico secondo i criteri generali degli artt. 2055, 1298, 1299 c.c., con presunzione di riparto paritario e possibilità di rivalsa integrale in presenza di devianza eccezionale del sanitario;
• la surroga ex art. 1916 c.c. trasferiva all’assicuratore un credito risarcitorio “pieno”, non filtrato da limiti speciali.

Nuova regola (post l. 24/2017, secondo Cass. 9949/2026):

• ogni azione interna struttura–medico (e, per riflesso, assicuratore–medico) è subordinata al dolo o alla colpa grave del sanitario, con applicazione dei tetti quantitativi al triplo della retribuzione/corrispettivo e dei termini decadenziali;
• la surroga ex art. 1916 c.c. opera solo entro questi confini: l’assicuratore non può ottenere più di quanto la struttura potrebbe legittimamente pretendere;
• il regresso codicistico viene “rifunzionalizzato” dalla disciplina speciale, che ne ridisegna presupposti e misura.

L’ordinanza 9949/2026: ambito soggettivo, natura imperativa dell’art. 9 e nozione di colpa grave

Ambito soggettivo: anche il libero professionista in solvenza è “ausiliario” della struttura.

Uno dei punti qualificanti dell’ordinanza riguarda l’estensione dell’art. 9 l. 24/2017 al sanitario libero professionista che opera in regime di solvenza all’interno della struttura.

La clinica sostiene che l’art. 9 si applichi solo quando il medico risponda verso il paziente ex art. 2043 c.c.; nel caso di contratto diretto medico–paziente, il rapporto interno sarebbe rimesso alle regole generali.

La Cassazione respinge tale impostazione, affermando che l’elemento decisivo è che la prestazione sanitaria sia resa mediante l’organizzazione della struttura (sale operatorie, apparecchiature, personale, logistica), ove in tali ipotesi, il medico, anche se libero professionista, è ausiliario della struttura ai sensi dell’art. 1228 c.c.; tal per cui il rapporto interno struttura–sanitario è disciplinato dall’art. 9 l. 24/2017, anche quando il paziente abbia un contratto diretto con il medico e versi alla struttura solo i costi di degenza.

Natura imperativa e inderogabilità dell’art. 9.

Altro snodo centrale riguarda la natura dell’art. 9: la clinica sostiene che, non essendo espressamente qualificato come imperativo (a differenza dell’art. 7, comma 5), esso sarebbe derogabile da pattuizioni contrattuali, come la clausola di manleva integrale contenuta nel contratto libero‑professionale.

La Cassazione, pur riconoscendo qualche incertezza motivazionale della sentenza di appello, afferma con chiarezza che l’art. 9 l. 24/2017 ha natura imperativa, in quanto esprime una scelta di politica legislativa volta a proteggere il sanitario dal rischio regressivo eccessivo e a concentrare il rischio organizzativo sulla struttura. Inoltre, le clausole contrattuali incompatibili (che estendano la rivalsa alla colpa lieve o prevedano responsabilità illimitata) sono nulle, anche se sopravvenute, per contrasto con norma imperativa, e tale nullità è rilevabile d’ufficio, salvo giudicato interno. Infine, il giudice di merito, applicando l’art. 9 come unica regola del rapporto interno e arrestando la decisione alla verifica della colpa grave, ha implicitamente disapplicato la clausola di manleva, in un’ottica di correzione ex art. 384 c.p.c. della motivazione.

La nozione di colpa grave: soglia qualificata e funzione selettiva.

Infine, l’ordinanza offre importanti precisazioni sulla colpa grave. La clinica lamenta che la Corte d’appello abbia adottato una nozione eccessivamente restrittiva, mutuata da casi estremi, rendendo di fatto quasi impossibile la rivalsa.

La Cassazione conferma che la colpa grave, ai fini dell’art. 9, non coincide con qualsiasi violazione delle leges artis, ma richiede una devianza macroscopica, eccezionale e inescusabile dal programma condiviso di tutela della salute; ribadisce, inoltre, che la valutazione del grado della colpa è rimessa al giudice di merito e non è sindacabile in sede di legittimità se adeguatamente motivata; ed, infine, sottolinea che la funzione dell’art. 9 è proprio quella di rendere eccezionale l’azione di rivalsa/regresso, riservandola ai casi di maggiore gravità, in coerenza con la ratio di riduzione della medicina difensiva e di tutela del sanitario.

Conclusioni: la posizione dell’assicuratore in surroga nel sistema post legge 24/2017

Alla luce dell’ordinanza 9949/2026 della Suprema Corte, la posizione dell’assicuratore che agisce in surroga “al posto” dell’ASL o della casa di cura nella responsabilità sanitaria può essere così sintetizzata:

• l’assicuratore si surroga ex art. 1916 c.c. nei diritti della struttura verso il sanitario responsabile (cfr.: Memento Responsabilità civile — Responsabilità medica/Singoli tipi di responsabilità/Medico ospedaliero/Azione di rivalsa o regresso, Lefebvre Giuffrè);
• tuttavia, il contenuto di tali diritti è oggi tipizzato dall’art. 9 l. 24/2017, ove l’assicuratore subentra in un diritto di rivalsa/regresso che esiste solo se ricorrono il dolo o la colpa grave del medico e nei limiti quantitativi (triplo della retribuzione/corrispettivo) e temporali (decadenza annuale) fissati dalla legge;
• l’assicuratore non può invocare né il regresso codicistico “puro” ex art. 1299 c.c., né clausole contrattuali di manleva stipulate tra struttura e medico che aggravino la posizione del sanitario oltre la soglia legale, trattandosi di previsioni incompatibili con una norma imperativa (ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 12; ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 19).

In termini dogmatici, la surroga ex art. 1916 c.c. conserva la propria struttura di successione nel credito, ma si innesta su un diritto di rivalsa/regresso “compresso” dalla disciplina speciale: l’assicuratore non eredita più un credito risarcitorio pieno, bensì un credito condizionato dal filtro soggettivo e oggettivo dell’art. 9 (cfr.: Codice dei Contratti diretto da Fabrizio Di Marzio — Codice Civile - art. 1916 - Diritto di surrogazione dell'assicuratore, Lefebvre Giuffrè; Codice Civile Commentato diretto da Fabrizio Di Marzio — Codice Civile - art. 1916 - Diritto di surrogazione dell'assicuratore, Lefebvre Giuffrè).

Il regresso interno ex art. 1299 c.c., a sua volta, cessa di essere uno strumento autonomo di riequilibrio non filtrato: nel settore sanitario, esso è “assorbito” nel modello legale di rivalsa delineato dall’art. 9, che ne ridisegna presupposti, misura e limiti di esercizio (cfr.: Codice dei Contratti diretto da Fabrizio Di Marzio — Codice Civile - art. 1299 - Regresso tra condebitori, Lefebvre Giuffrè).

In una prospettiva sistematica, l’ordinanza 9949/2026 conferma che la responsabilità sanitaria post l. 24/2017 è un sistema specializzato, nel quale gli istituti generali del diritto civile – surroga, regresso, solidarietà – vengono rifunzionalizzati alla luce di una duplice specifica esigenza:

• da un lato, proteggere il sanitario dal rischio regressivo eccessivo, limitandone la responsabilità interna ai soli casi di dolo o colpa grave, entro tetti quantitativi determinati;
• dall’altro, allocare in capo alla struttura (e al suo assicuratore) il rischio organizzativo connesso alla gestione dell’impresa sanitaria, coerentemente con la responsabilità ex art. 1228 c.c. e con la logica di “canalizzazione” dell’azione del paziente verso l’ente (cfr.: Memento Responsabilità civile — Responsabilità medica/Singoli tipi di responsabilità/Medico ospedaliero/Natura della responsabilità, Lefebvre Giuffrè; Memento Responsabilità civile — Responsabilità medica/Singoli tipi di responsabilità/Medico ospedaliero/Azione di rivalsa o regresso/Obbligo di comunicazione, Lefebvre Giuffrè).

Per la pratica contenziosa, ciò si traduce in una significativa rimodulazione delle strategie dell’assicuratore ove sul piano probatorio, diventa centrale la dimostrazione non solo della colpa del sanitario, ma del grado di colpa (grave o dolo), secondo la nozione qualificata elaborata dalla giurisprudenza (ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 12; ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 22).

Sul piano processuale, invece, l’assicuratore dovrà valutare attentamente tempi, modalità e petitum dell’azione di surroga/regresso, tenendo conto dei termini decadenziali e dell’eventuale coordinamento con giudizi pendenti davanti alla Corte dei conti per responsabilità amministrativo‑contabile (ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 13; ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 14).

Sul piano contrattuale, infine, le polizze dovranno essere strutturate in modo coerente con la natura imperativa dell’art. 9, evitando clausole di manleva eccessivamente gravose per il sanitario, destinate comunque a essere travolte dalla nullità (ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 19).

In conclusione, Cass. ord. 17 aprile 2026, n. 9949, pur muovendo da un caso concreto di chirurgia estetica in regime di solvenza, assume un valore paradigmatico per l’intero sistema della responsabilità sanitaria, poiché essa consolida la “nuova regola applicabile” ai rapporti interni struttura–sanitario e, per riflesso, alla rivalsa/regresso dell’assicuratore in surroga, segnando il definitivo passaggio da un modello di regresso codicistico elastico a un modello legale rigidamente tipizzato, in cui la colpa grave diviene la vera chiave di accesso all’azione interna (ordinanza Cassazione n. 9949 del 17.04.2026, pag. 22; op. cit. Malpractice medica: rivalsa e regresso tra responsabilità civile e responsabilità amministrativa” del 04.09.2024, in Ius Responsabilità Civile – Lefebvre Giuffrè, a cura di Pasquale Mautone, pagg. 5 e 6).