Cartella clinica incompleta: prova presuntiva a favore del paziente

La vicenda trae origine dall’azione risarcitoria promossa da un paziente che, dopo l’operazione, aveva riportato la paralisi del nervo laringeo con conseguente disfonia permanente. In primo grado, il Tribunale di Avellino aveva escluso la responsabilità del sanitario e dell’azienda ospedaliera, qualificando l’esito lesivo come una “complicanza” nota e statisticamente prevedibile dell’intervento chirurgico.

Di diverso avviso la Corte d’appello di Napoli, che ha invece riconosciuto la responsabilità del chirurgo e della struttura sanitaria. I giudici partenopei hanno evidenziato come il mero richiamo alla categoria delle complicanze non sia sufficiente a escludere la responsabilità contrattuale del debitore sanitario ai sensi dell’art. 1218 c.c. Per superare la presunzione di responsabilità, infatti, il medico deve dimostrare che l’evento dannoso sia stato determinato da una causa imprevedibile e inevitabile, non superabile con la diligenza professionale qualificata richiesta nel caso concreto.

Elemento centrale della decisione è risultata la cartella operatoria, definita dalla Corte “assolutamente lacunosa”. In particolare, mancava qualsiasi indicazione relativa all’isolamento del nervo laringeo durante l’intervento, manovra necessaria per renderlo visibile ed evitarne la lesione iatrogena. Proprio tale omissione documentale ha impedito di verificare la correttezza dell’operato del chirurgo.

La Cassazione, nel confermare la sentenza d’appello, richiama il consolidato orientamento secondo cui la difettosa compilazione della cartella clinica non può produrre effetti sfavorevoli per il paziente sul piano probatorio. In applicazione del principio di vicinanza della prova, quando la documentazione sanitaria risulti carente per fatto imputabile alla struttura, il paziente può dimostrare il nesso causale e la colpa medica anche attraverso presunzioni.

La Suprema Corte precisa inoltre che, trattandosi di fatti antecedenti alla legge Gelli-Bianco, trovano applicazione i principi elaborati dalla giurisprudenza precedente alla riforma. Resta quindi sul paziente l’onere di allegare e provare il danno e il nesso causale, mentre incombe sul sanitario la prova dell’imprevedibilità e inevitabilità dell’evento avverso.

Con il rigetto del ricorso proposto dal medico e dall’azienda ospedaliera, il Collegio consolida un orientamento che attribuisce particolare rilevanza alla completezza della documentazione clinica, destinata a incidere in modo determinante sugli equilibri probatori nel contenzioso sanitario.