Cartella clinica incompleta, CTU e responsabilità medica

La causa riguarda un paziente oncologico, che nel dicembre 2010 era stato trattato chirurgicamente, con successo, in Gran Bretagna e poi trattato in Italia secondo terapie concordate tra gli oncologi inglesi e quelli italiani. Dunque, in cura presso un ASL, in concordanza con le valutazioni oncologiche inglesi, i medici italiani iniziavano la chemioterapia adiuvante secondo lo schema indicato dai colleghi inglesi.

Dopo la prima settimana di trattamento il paziente iniziava a soffrire sintomi collaterali acuti, per cui si sospendeva la somministrazione. Ricoverato, gli veniva inserito catetere venoso centrale e a distanza di due giorni, era colpito da infezione evoluta in shock.

L’oncologo inglese, con e-mail del 20 febbraio 2011, dava indicazione di riprendere il trattamento chemioterapico a condizioni generali del malato ristabilite, ma con posologia ridotta. I medici italiani, invece, ritenevano di non continuare. Il problema maggiore era dovuto alla complicazione della setticemia a carico di una sonda infetta.

Interrotte le cure oncologiche, il malato si sottoponeva a costanti visite di controllo e dopo tre anni, gli veniva diagnosticata una recidiva della neoplasia. Nonostante le cure, la malattia faceva il suo decorso fino all’esito finale.

Il Tribunale, in adesione all’esito della CTU collegiale disposta in corso di causa, ha accolto soltanto la domanda di risarcimento del danno provocato da infezione insorta a seguito del posizionamento del catetere, sia perché la probabilità di sopravvivenza era del 7 % a cinque anni, sia perché la sospensione della chemioterapia era ricollegabile alla tossicità.

La Corte d’Appello riformava parzialmente la sentenza, recependo però ancora gli esiti della CTU.

Per quanto ci interessa, la questione è che, in tesi, benché la cartella clinica non esplicitasse le ragioni del posizionamento del catetere, secondo i consulenti d’ufficio vi si procedette perché gli effetti collaterali della terapia coadiuvante continuavano ad essere gravi e tali da impedire la ripresa della terapia stessa. Di contro, il complesso della documentazione sanitaria disponibile dimostrerebbe l’inutilità e anzi la dannosità dell’apposizione del catetere, a fronte del miglioramento delle condizioni del paziente che avrebbero consentito la ripresa della chemioterapia adiuvante.

Ed allora, l’incompletezza della cartella clinica e la conseguente incertezza dovevano essere risolte in favore dell’attrice? E questo tanto più in presenza di una condotta astrattamente idonea a cagionare il danno, essendo pacifico che l’infezione nosocomiale mise peraltro a rischio di vita il paziente?

In tema di tenuta della cartella clinica la Suprema Corte aveva già evidenziato che la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, al quale anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato (Cass. civ., n. 4704/2026; Cass. civ., n. 4424/2021).

Tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento dell'eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente (Cass. n. 4424/2021 cit.; Cass. civ. sez. III, 20/11/2020, n. 26428).

Pertanto, la sentenza in esame si colloca nella scia e sviluppa i suoi precedenti, col seguente principio di diritto: «l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice non può non utilizzare nell’ambito dell’accertamento dell'esistenza o meno di un valido nesso causale tra l'operato sanitario e il danneggiato, in forza del noto ed evidente principio della vicinanza della prova».

Sia chiaro, però, che le omissioni della cartella clinica non conducono automaticamente a ritenere adempiuto l'onere probatorio da parte di chi adduce di essere danneggiato, pur dovendosene tener conto, perché diversamente l'incompletezza verrebbe a giovare proprio a colui che con inadempimento al proprio obbligo di diligenza. Il rilievo della difettosa tenuta della cartella clinica è tale da far ritenere provato il nesso di causalità materiale solo quando proprio l'incompletezza della cartella clinica abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno (Cass. civ., sez. III, 08/07/2020, n. 14261; Cass. cvi., sez. III, 14/11/2019, n. 29498).

In effetti, rimane fermo il principio per cui in ambito sanitario, il medico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell'art. 1176, comma 2, c.c.

L'attenzione va, dunque, focalizzata sulla condotta dei sanitari al fine di verificare se essa abbia avuto una astratta idoneità alla causazione dell'evento dannoso, essendo logicamente il primo elemento da vagliare, in quanto, se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale.

Nel caso concreto, in base all'art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c., come modificato dall'art. 54 del d.l. n. 83/2012, conv. in l. n. 134/2012, è consentito denunciare per cassazione, oltre all'anomalia motivazionale riconducibile all'art. 360, comma 1, n. 4, c.p.c., solo il vizio specifico relativo all'omesso esame di un fatto storico, principale o secondario, la cui esistenza risulti dal testo della sentenza o dagli atti processuali, che sia stato oggetto di discussione tra le parti, ed abbia carattere decisivo, vale a dire che, se esaminato, avrebbe determinato un esito diverso della controversia.

Ebbene, secondo la Suprema Corte, il giudice d’appello ha omesso un reale esame dei fatti, risultanti dai documenti e decisivi, limitandosi ad ipotizzare che il CTU oncologo avrebbe implicitamente ritenuto irrilevante lo scambio di corrispondenza tra lo specialista italiano e quello inglese (“il ctu oncologo ha considerato le lettere sopra richiamate, ma le ha implicitamente ritenute irrilevanti […]”) e così omettendo appunto completamente il vaglio dei decisivi dati fattuali apportati dalla cartella clinica del ricovero.

In conclusione, si tratta di una decisione interessante, perché intreccia l’incompletezza della cartella clinica con la censura della (valutazione della) CTU.

Fonte: Diritto e Giustizia