La “tabella delle lesioni” nella polizza infortuni degli sportivi dilettanti: una questione complessa

Massime

Nell'assicurazione contro gli infortuni non mortali la "somma assicurata" esprime non il tetto massimo dell'obbligazione dell'assicuratore, ma solo il valore di riferimento su cui applicare la percentuale di invalidità permanente, al fine di determinare la misura dell'indennizzo. Pertanto, se il contratto preveda che la misura standard dell'indennizzo debba essere aumentata in presenza di determinate patologie e manchi un patto espresso che fissi il limite massimo dell'obbligazione dell'assicuratore, è contraria all'art. 1367 c.c. l’interpretazione della polizza con cui il giudice di merito, pur ritenendo applicabile il moltiplicatore dell'indennizzo, ne contenga il risultato entro il limite della somma assicurata.

Per la dottrina medico legale i concetti di "lesione" e "menomazione" sono tra loro in rapporto di causa ed effetto, e solo il secondo va preso in esame ai fini della valutazione dell'invalidità permanente. Pertanto, la clausola inserita in un contratto di assicurazione contro gli infortuni, la quale preveda che in presenza di determinati postumi sia aumentato l'indennizzo-base previsto dal contratto "per la lesione", è di per sé ambigua e va interpretata ex art. 1370 c.c. in senso sfavorevole all'assicuratore, ovvero avendo riguardo non alla lesione iniziale, ma ai postumi che ne sono "derivati"

Il caso

A seguito di una caduta da cavallo Tizio citava in giudizio la Compagnia Alfa per ottenere l’indennizzo del danno in forza della polizza infortuni che era stata stipulata in favore dei propri tesserati dalla Federazione Italiana Sport Equestri.

In particolare, tale polizza individuava la somma assicurata nell’importo di 80.000 euro, stabilendo altresì che l’indennizzo – calcolato secondo la tabella delle lesioni allegata al D.P.C.M. 3.11.2010 (“assicurazione obbligatoria per gli sportivi dilettanti”) - dovesse essere aumentato di venti volte ove l’infortunio avesse provocato tetraplegia o paraplegia entro 60 giorni dall'evento.

Espletata CTU medico legale che accertava una lesione midollare con postumi permanenti valutati nel 40% di invalidità, il Tribunale moltiplicava l’indennizzo dovuto (32.000 euro) per venti e, quindi, liquidava in favore dell’attore un importo (640.000 euro) di gran lunga superiore alla somma assicurata di 80.000 euro.

La sentenza veniva tuttavia riformata dalla Corte di Appello, che - in accoglimento dell’appello proposto dalla Compagnia Alfa - dichiarava l’indennizzo dovuto nei limiti di 80.000 euro. Questo l’iter motivazionale seguito dalla Corte di Appello:

• cadendo da cavallo, l’assicurato patì una frattura della quarta vertebra cervicale;
• la frattura della vertebra determinò una lesione midollare e i conseguenti postumi;
• pertanto, la "lesione" da prendere in considerazione ai fini della determinazione dell'indennizzo era rappresentata non dalla lesione del midollo spinale, bensì dalla frattura della vertebra;
• per la frattura d'una vertebra il contratto prevedeva che l'invalidità dovesse stimarsi nella misura del 6%;
• l'indennizzo pertanto doveva essere calcolato moltiplicando il massimale per il grado di invalidità permanente del 6% e aumentando poi il prodotto di venti volte, fermo in ogni caso il "massimale di polizza" di 80.000 euro;
• ponendo invece a base del calcolo l'invalidità del 40% prevista per le "lesioni midollari" e moltiplicando poi il risultato per venti, il Tribunale era dunque pervenuto ad un risultato "del tutto esorbitante" rispetto ai patti contrattuali.

Contro la decisione della Corte di Appello l’assicurato ricorreva in Cassazione, rassegnando i seguenti motivi.

Le questioni giuridiche

Con il primo motivo l’assicurato deduceva che gli esiti permanenti consistenti in paraplegia e tetraplegia corrispondevano, secondo la tabella delle lesioni richiamata dal contratto, ad un’invalidità permanente mai inferiore al 15%: pertanto, già solo moltiplicando l’indennizzo minimo di 12.000 euro (15% di 80.000 euro) per venti così come previsto dalla polizza, l’importo dovuto (240.000 euro) sarebbe stato sempre e comunque superiore alla somma assicurata di 80.000 euro.

Del tutto conseguentemente, l’interpretazione fornita dalla Corte di Appello (secondo cui l’importo di 80.000 euro costituirebbe il limite massimo dell’obbligazione dell’assicuratore) si risolveva in una violazione dell’art. 1367 c.c. dal momento che il previsto aumento per venti non avrebbe mai potuto trovare applicazione.

Con il secondo motivo, la sentenza della Corte di Appello veniva altresì censurata nella parte in cui, per calcolare l’indennizzo, aveva preso in esame non la percentuale di invalidità permanente prevista per le lesioni midollari (fino al 40%), bensì quella prevista per le fratture vertebrali (6%): in altri termini, secondo la prospettazione del ricorrente, la Corte di Appello aveva tenuto conto non delle conseguenze dell'infortunio, bensì della loro causa.

In particolare, la Corte di Appello sarebbe giunta a tale conclusione sulla base di un testo contrattuale ambiguo, che confondeva e sovrapponeva i concetti medico-legali di "lesione" e di "menomazione"; nondimeno, proprio perché predisposto unilateralmente dall’assicurato, avrebbe dovuto essere interpretato nel senso più favorevole per l'assicurato ai sensi dell’art. 1370 c.c.

Le soluzioni giuridiche

• Somma assicurata e massimale: due concetti distinti

Nel decidere sul primo motivo del ricorso la Cassazione è netta: l’interpretazione fornita dalla Corte d'Appello viola palesemente l'art. 1367 c.c. secondo cui il contratto o le singole clausole «nel dubbio devono interpretarsi nel senso in cui possono avere qualche effetto, anziché in quello secondo cui non ne avrebbero alcuno».

In particolare, la Corte accoglie le doglianze del ricorrente, rilevando che:

• la polizza rinviava per la liquidazione dell'indennizzo ai criteri dettati dal D.P.C.M. 3.11.2010 (“Assicurazione obbligatoria per gli sportivi dilettanti”);
• sotto la voce "Lesioni sistema nervoso centrale" la Tabella "A" allegata al D.P.C.M. prevede cinque tipi di postumi di gravità crescente, cui sono assegnate percentuali di invalidità permanenti variabili tra il 15 e il 40%;
• già solo l'indennizzo minimo per le lesioni del sistema nervoso centrale (80.000x15%=12.000 euro), una volta moltiplicato per venti (240.000 euro), sarebbe di gran lunga superiore alla “somma assicurata”.

«Ciò vuol dire» - conclude la Corte - «che se davvero, come ha ritenuto la Corte d'Appello, l'aumento del doppio decuplo previsto dalla clausola 39 cit. per l'ipotesi di tetraplegia fosse da intendersi contenuto entro il tetto massimo di 80.000 euro, quella clausola mai sarebbe stata applicabile, perché mai la tetraplegia poteva sortire postumi permanenti tali, da giustificare un indennizzo che, aumentato di venti volte come previsto dalla clausola, non superasse la somma assicurata».

Né varrebbe obiettare che la "somma assicurata" costituisce il limite insuperabile dell'obbligazione dell'assicuratore così come sostenuto dalla Compagnia Alfa.

Sul punto, la Corte tiene ed evidenziare che «il concetto di massimale non ha nulla a che vedere con quello di somma assicurata»: il “massimale” è nozione che viene in rilievo nell'assicurazione di patrimoni (quale, ad esempio, l’assicurazione di RC) e rappresenta l'esposizione massima entro cui si obbliga l'assicuratore; la “somma assicurata”, invece, è elemento essenziale dell’assicurazione contro i danni (cui deve appunto essere ricondotta l’assicurazione contro gli infortuni non mortali) e svolge la funzione di individuare non tanto il limite dell’obbligazione dell’assicuratore quanto, piuttosto, il valore del bene assicurato e cioè «il valore di riferimento a partire dal quale determinare l'indennizzo, utilizzando il grado di invalidità permanente come percentuale».

Resta ovviamente inteso che «l'invalidità permanente causata da un infortunio non potrà mai superare il 100% della complessiva validità dell'individuo» e che di conseguenza «nell'assicurazione contro gli infortuni la ‘somma assicurata’ finisce di fatto per diventare l'esposizione massima dell'assicuratore». Ma ciò non toglie che «essa assolva ad una funzione ben diversa da quella assolta dal massimale nell'assicurazione di responsabilità civile, e che nulla vieta alle parti di prevedere meccanismi di variazione in aumento od in diminuzione dell'indennizzo dovuto applicando i criteri standard di polizza».

Chiarito, dunque, che le condizioni di polizza consentivano di pervenire ad una liquidazione superiore alla somma assicurata, restava nondimeno da comprendere se la Corte di Appello avesse correttamente calcolato l’indennizzo da porre a base dell’operazione di moltiplicazione così come prevista dal contratto per il caso di tetraplegia o paraplegia. E qui veniamo al secondo motivo di ricorso, con cui l’assicurato invocava l’ambiguità del contratto e la conseguente applicazione dell’art. 1370 c.c. («le clausole inserite nelle condizioni generali di contratto o in moduli o formulari predisposti da uno dei contraenti s'interpretano, nel dubbio, a favore dell'altro»).

• La tabella delle lesioni allagata al D.P.C.M. 3.11.2010

Anche sul punto la Cassazione è netta: nella parte in cui prevede la moltiplicazione per venti dell'indennizzo dovuto "per la lesione", la clausola contestata risulta “oggettivamente ambigua”, dal momento che «sia nel lessico giuridico, sia per la dottrina medico-legale, il lemma ‘lesione’ designa il presupposto, ma non l'oggetto, del giudizio sull'esistenza d'una invalidità permanente».

Con il lemma “lesione” si designa, infatti, «alterazione morfologica funzionale prodotta nei tessuti, in un organo o nelle cellule, da agenti meccanici la cui azione vulnerate è superiore alla resistenza dell'organismo umano», mentre col lemma "menomazione" si designa invece «la disabilità causata dalla lesione, la sola suscettibile di essere quantificata - per convenzione - in punti percentuali».

Alla luce di tale differenza, conclude la Corte, «se l'invalidità dipende dalla menomazione e non dalla lesione che ne è la causa, il dire che a certe condizioni debba essere aumentato l'indennizzo previsto dalla polizza per una certa "lesione" è una metonimia, perché indica la causa (lesione) per l'effetto (menomazione)».

Oltretutto, secondo la Cassazione la clausola contestata risulta tanto più ambigua alla luce del fatto che, nel contratto, il rischio assicurato viene descritto come «conseguenza diretta, esclusiva ed obiettivamente constatabile dell'infortunio» e cioè indicando quale danno indennizzabile non la lesione in sé considerata bensì gli effetti di questa.

Nondimeno, nell’analizzare e commentare questa pronuncia della Cassazione, riteniamo che si debba anzitutto chiarire che il contratto di assicurazione che operava nel caso di cui la Corte si è occupata è una polizza del tutto particolare, che si distingue – e non poco – dalle ordinarie polizze infortuni, proponendo condizioni del tutto particolari.

Per una panoramica più generale rimandiamo al contributo del dr. Pasquale Malandrino che ha redatto un intero capitolo in un recente testo (Barèmes medico legali. Genovese, Del Sordo, Mastroroberto, Ronchi. Giuffrè Ed. 2023). L’Autore, in particolare, ricorda che l’assicurazione obbligatoria per gli sportivi dilettanti nasce nel 2008 (DPCM 16 aprile 2008, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 1° luglio 2008, n. 152, cosiddetto Decreto Melandri, aggiornato poi con DPCM n. 296 del 3 novembre 2010, apportando alcuni cambiamenti che però non lo modificano in maniera sostanziale) con l’obiettivo di garantire adeguate prestazioni antinfortunistiche nel settore sportivo dilettantistico.

Il decreto attraverso 18 articoli regolamenta l’obbligo assicurativo per gli sportivi trattando in linea generale i termini, la natura, l'entità delle prestazioni, i massimali e le procedure per la selezione dell’assicuratore, prevedendo anche un allegato consistente in una tabella (Allegato A denominato “Tabella lesioni”). Tale tabella, come si dirà meglio in seguito, è molto diversa dalle tabelle con le quali i medici legali quotidianamente operano (ad es. la tabella delle menomazioni di cui al decreto del ministero della salute del 3 luglio 2003, la tabella ANIA, la tabella INAIL di cui al DPR 30 giugno 1965, n. 1124, tabella INAIL di cui al d. lgs. 38/2000, etc…). E se è vero che le singole compagnie che forniscono alle società sportive questa forma di tutela obbligatoria lo fanno con contratti che solitamente in più punti si discostano dalle varie clausole del Decreto, tutte però riportano, per la determinazione dell’indennizzo, questa così particolare tabella.

Anche per questo motivo è importante averne conoscenza per comprendere perché a nostro avviso alcuni passaggi della sentenza, pur mettendo in evidenza alcune ambiguità del prodotto assicurativo, esprimono concetti non coerenti con le particolari norme che questa polizza contiene.

• Questioni medico-legali

Rispetto al tema di cui si sta discutendo, l’art. 11. del Decreto Melandri, ripreso per intero dalla polizza su cui ricade il caso che stiamo commentando, testualmente recita: «in caso di invalidità permanente, la prestazione assicurativa consiste nella erogazione di un indennizzo la cui misura è determinata facendo applicazione della apposita «tabella lesioni» in allegato al presente decreto».

Il contratto, dunque, ben precisa che si tratta di una tabella delle “lesioni” e non delle “menomazioni”, tabella che peraltro, a ribadire che oggetto della prestazione assicurativa non è l’invalidità che residua alla fine, riporta già di fianco alle singole voci elencate la percentuale del capitale assicurato che va riconosciuta. Ad esempio, in caso di lussazione gleno-omerale (ossia l’articolazione della spalla) è previsto un valore del 5% se trattata incruentemente ovvero del 7% se trattata chirurgicamente. Ed è questa una percentuale vincolante, che va riconosciuto indipendentemente dalla “invalidità” che residua alla fine. È previsto dunque che il valore sia sempre lo stesso, sia che l’articolazione riprenda per intero la sua funzionalità, sia che, al contrario, residui una grave limitazione del movimento.

La stessa polizza che operava nel caso di cui si è occupata la Cassazione, elencando all’art. 39 le prestazioni assicurate, al comma c) testualmente recita:

«c) Lesioni

…Precisazioni:

• Fratture ed infrazioni sono equiparate ai fini dell’indennizzo.
• Le fratture che, per estensione, interessano parte di epifisi e parte di diafisi, verranno indennizzate per un solo segmento (quello più favorevole all’assicurato),
• Fratture polifocali o comminute del medesimo segmento osseo non determineranno né una duplicazione né una maggiorazione dell’indennizzo indicato.
• Le fratture “scomposte” determineranno una maggiorazione del 20% sulla somma indennizzata per la corrispondente lesione; le fratture esposte determineranno una maggiorazione del 50%, salvo le fratture biossee di avambraccio e arti inferiori espressamente tabellate. Le maggiorazioni non sono cumulabili tra loro.
• I casi assicurati relativi alle “amputazioni” si riferiscono esclusivamente alle perdite anatomiche complete ed ogni diversa menomazione anatomo-funzionale non corrispondente a tale parametro non sarà presa in considerazione ai fini dell’indennizzo».

È dunque un meccanismo contrattuale che non ci sembra faccia sorgere alcun dubbio sul fatto che ad essere indennizzate, in maniera peraltro standardizzata e senza possibilità di personalizzazioni in funzione dell’esito finale, siano le “lesioni” e non le menomazioni”.

Di particolare rilievo in tal senso è ad esempio l’ultima delle evenienze sopra elencate, quella che fa riferimento a come debbano essere indennizzate le amputazioni, clausola che peraltro mette in risalto anche un altro tema, in verità non sempre chiarito da queste polizze, ma che si propone spesso nella casistica quotidiana. Il fatto cioè che la polizza indennizzi soltanto le “lesioni” elencate e se quella che si è realizzata nell’infortunio sportivo non trovasse esplicita menzione nella tabella, teoricamente non andrebbe indennizzata.

Anche questo aspetto marca una differenza sostanziale rispetto alle ordinarie polizze infortuni, che pure vincolano la valutazione della invalidità alle condizioni previste dalla tabella. La “normale” polizza infortuni però precisa anche che una perdita funzionale corrisponde alla perdita anatomica, che nel caso si sia di fronte ad una minorazione  e non ad una perdita totale il valore da riconoscere va calcolato in funzione del tasso previsto per la perdita totale (ad esempio, se la perdita anatomica o funzionale di un occhio è parametrata al 25%, in caso di riduzione di metà della funzione, il tasso da riconoscere sarà il 12,5%) e che qualora la menomazione non trovi alcuna voce cui riferirsi, nemmeno per analogia, la percentuale deve fare riferimento alla misura in cui si è per sempre ridotta la capacità dell’assicurato di svolgere un qualsiasi lavoro proficuo.

Di tutto questo, ripetiamo, nel Decreto Melandri e nelle polizze stipulate dalle società sportive, comunque in quella su cui ricade il caso in discussione, non vi è traccia. Ma restando sullo stesso argomento, altro passaggio della sentenza che merita un commento medico legale è quello in cui si afferma che «… l'invalidità permanente causata da un infortunio non potrà mai superare il 100% della complessiva validità dell'individuo». Anche questo, in realtà, non corrisponde né al meccanismo stabilito dai normali contratti di polizza né dalle polizze stipulate a favore degli sportivi in base al Decreto Melandri.

Nelle polizze infortuni ordinarie vi è una specifica normativa contrattuale che prevede, in caso di lesioni plurime causate da un unico evento tutelato, il criterio della somma aritmetica delle singole percentuali previste per ciascun distretto leso e menomato, fino al massimo del 100%. Questo però vale per il singolo infortunio esaminato e non per quelli che eventualmente l’assicurato dovesse subire successivamente e che producono lesioni a distretti anatomici diversi da quelli menomati nel primo infortunio, lesioni che andrebbero valutate «… come se avessero colpito una persona integra e sana». In pratica, per la polizza infortuni il parametro che governa la valutazione non è "la complessiva validità dell’individuo», ma solo il funzionamento dei vari distretti anatomici interessati di volta in volta: ad esempio, un assicurato che perde la funzione visiva in un primo evento traumatico, qualora in un eventuale secondo infortunio riportasse la perdita anatomica o funzionale di un arto, l’invalidità che gli verrebbe riconosciuta sarebbe comunque quella che si riconoscerebbe in un “soggetto integro e sano”.

Ci sembra allora evidente che nelle polizze ex Decreto Melandri, fornendo queste una indennità per la “lesione” e non per la “menomazione” che ne deriva, il concetto stesso di “complessiva validità dell’individuo” perde del tutto di significato.

Fatte queste precisazioni, veniamo ora alla specifica “lesione” riguardante il caso su cui la Corte si è pronunciata. Purtroppo, la pronuncia non entra nei dettagli del caso clinico e lascia solo intuire che l’assicurato, a causa di una caduta da cavallo, riportò un trauma cervicale non solo con frattura della quarta vertebra cervicale, ma anche con lesione midollare. Mentre la prima di queste due lesioni è specificamente prevista dalla tabella e comporta il riconoscimento di una percentuale del 6%, non vi è invece alcuna voce che specificamente si riferisce ad una “lesione midollare”.

L’unica condizione che ci si avvicina è inserita nel paragrafo delle lesioni neurologiche centrali «paraparesi con deficit di forza moderata e possibilità di deambulazione con appoggio» e per essa è indicato un valore del 40%. In realtà, una condizione di paraparesi come formulata dalla tabella fa riferimento ad un deficit motorio degli arti inferiori ed è una condizione che non corrisponde alla paraplegia perché, a differenza di questa che indica la perdita funzionale totale, conserva ancora una forza muscolare sufficiente a consentire anche di deambulare, seppur con un appoggio.

Come detto, non sappiamo quale sia stato il quadro clinico iniziale e come esso sia evoluto nel tempo. A rigore tecnico, discutendosi di una frattura della quarta vertebra cervicale con lesione midollare, dovrebbe esservi stata una alterazione di tutti e quattro gli arti e non solo di quelli inferiori. Si dovrebbe allora parlare di “tetraparesi” e non di “paraparesi”. Tuttavia, nell’un caso e nell’altro si realizza comunque la condizione prevista dalla tabella. La percentuale da riconoscere dunque, a nostro avviso avrebbe dovuto essere proprio il 40%, anzi il 46%, ossia la somma delle due “lesioni” che il contratto specificamente prevede (40% per la paraparesi e 6% per la frattura vertebrale).

Conclusioni

La questione principale si incentra invero anche su un’altra particolarità di questa polizza, che contiene un ulteriore disposto contrattuale secondo cui «qualora la lesione riportata dall’assicurato produca allo stesso, nell’arco dei 60 giorni dall’evento, tetraplegia o paraplegia, l’indennizzo previsto per la lesione sarà venti volte superiore a quanto indicato nella relativa tabella di riferimento».

Il dubbio che alla fine resta dopo aver letto la pronuncia di cui stiamo discutendo è se, nel caso esaminato, questa clausola andasse applicata o meno. Si tratta infatti di stabilire soprattutto se nella fase iniziale del decorso e comunque entro 60 giorni dal trauma, l’assicurato abbia versato in una condizione di vera paraplegia o addirittura tetraplegia. La clausola di maggiorazione dell’indennizzo ci dice che il “doppio decuplo” del valore previsto per le lesioni tabellate va applicato se si realizza una di queste due condizioni, ma non specifica che debbano essere necessariamente “permanenti”. Se quindi, come non raramente accade, ma anche come sembra di capire da quanto riporta la sentenza citando alcuni passaggi della CTU disposta inizialmente, il trauma midollare acuto si è correlato ad una tetra/paraplegia nella immediatezza e questa condizione nel tempo si è progressivamente ridotta fino a trasformarsi in una “paresi”, a nostro avviso la citata maggiorazione, proprio per i principi citati dalla sentenza su come vadano interpretate norme contrattuali non del tutto chiare, andrebbe comunque applicata.

Ad ogni modo, e qui andiamo a concludere, la sentenza pone ancora una volta (e con urgenza) la questione della chiarezza delle condizioni di assicurazione.

A distanza di vent’anni dall’entrata in vigore del codice dell’assicurazioni e pur a fronte delle iniziative istituzionali nel frattempo assunte da IVASS con il coinvolgimento di Ania e delle associazioni dei consumatori, dobbiamo infatti constatare come l’art. 166 d. lgs. 209/2005 resti tuttora una norma inattuata nella parte in cui prevede «il contratto e ogni altro documento consegnato dall'impresa al contraente va redatto in modo chiaro ed esauriente». La questione risulta ancor più paradossale ove sia consideri che, nel caso concreto, il contenuto della polizza “base” era già fissato ex lege dal Decreto Melandri.

E nell’attesa di pervenire prima o poi a contratti “chiari”, la sanzione prevista dall’art. 1370 c.c. continuerà a trovare inevitabile quanto inesorabile applicazione.